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評估案例

院方過錯診療致患者四級傷殘,醫患雙方承擔同等責任

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事件經過


2013年10月8日,甲主因“左面部不自主抽搐3年”至甲醫院住院治療,經檢查初步診斷為“左面肌痙攣”。2013年10月10日,甲醫院為甲醫院進行“神經根顯微血管減壓術”。術后,甲出現頭暈、惡心、嘔吐、吞咽困難等癥狀并逐漸加重,經治療、及肌電圖、腰穿等檢查,發現甲醫院神經源性損害,診斷“格林-巴利綜合癥”。


患方觀點


2013年10月8日,甲因左面肌痙攣至甲醫院治療,于2013年10月10日進行了左面神經根管顯微血管減壓術。術后,甲逐步出現嚴重頭痛、惡心、喪失吞咽功能、右側身體麻木、吐白黏沫、無法聽清語言、喪失痛覺、全身癱瘓等癥狀,但甲醫院僅采取藥物維持。直至2013年10月26日,甲出現神志不清、無法正常呼吸、抽搐、心跳加速等癥狀,甲醫院才于10月28日將甲轉入ICU治療。經查,甲神經源性損傷,雖進行治療,但至今沒有完全好轉。綜上,因甲醫院嚴重不負責任,術后并未盡到謹慎操作義務,導致甲醫院神經源性損傷。甲出現嚴重不適,依然未能引起甲醫院重視,延誤了治療實際,導致病情加重,至今生活不能自理。故甲醫院訴至法院,要求甲醫院承擔賠償責任。

甲向本院提出訴訟請求:

1.判令被告賠償醫療費50468.71元、誤工費120360元(2013年10月20日至2016年9月30日)、護理費184650元(2013年10月8日至2017年2月20日)、交通費10000元、住宿費110400元、住院伙食補助費123100元(2013年10月8日至2017年2月20日)、必要營養費3600元、殘疾賠償金801850元、殘疾輔助器具費3926.46元、被扶養人生活費170996元、后續護理費1095000元,以上合計2674369.17元,按甲醫院承擔60%的責任比例,要求其賠償共1604621.5元;

2.判令甲醫院賠償精神損害撫慰金100000元。


院方觀點


甲醫院辯稱,甲于2013年10月8日入院,入院后進行了手術,術后甲醫院出現一些癥狀。我院對甲的診斷明確,進行手術有明確的手術指征。甲術后患有格林巴利綜合癥,是一種病因不明確的疾病,與我院的手術無關。我院對甲的診斷及治療不存在過錯,甲目前的狀況是其自身疾病的反應,故我院不同意甲的訴訟請求。此外,甲僅預交了46000元的醫療費,至今未辦理出院手續,截至2017年2月20日甲在我院實際發生的醫療費為168777.14元,扣除預付的46000元,甲尚欠我院醫療費122777.14元。故我院反訴請求判令甲醫院支付我院醫療費122777.14元。


專家評析


(一)關于甲醫院對被鑒定人甲的診療過程:被鑒定人甲于2013年10月8日主因‘左面部不自主抽搐3年’就診于甲醫院,入院診斷:左面肌痙攣。于10月10日行‘左面神經顯微血管減壓術’,術后第一天出現飲水嗆咳,吞咽困難,術后第五天出現右側肢體皮膚針刺覺減退,請相關科室會診,行MRI提示:左側延髓背外側低密度改變,考慮延髓背外側綜合癥,腦梗塞可能,給予相關治療。術后第十天突然出現四肢肌力下降,請神經內科會診并完善輔助檢查,診斷:格林-巴利綜合征。給予積極治療后癥狀穩定。

(二)關于甲醫院對被鑒定人甲醫院的診療行為評價:

1.關于甲醫院就甲住院病歷書寫情況的評價

根據《病歷書寫基本規范》記載,第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時,分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的,申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成,急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場,并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

患者甲在甲醫院住院期間,多次請其他科室對甲醫院進行會診。而在病程記錄中卻缺少記錄會診意見的執行情況。甚至有病程記錄中有記錄會診,卻未見會診記錄的情況。醫方病歷書寫存在不規范。

2.患者甲入住醫方時有左面部不自主抽動3年病史,無明顯誘因發作,呈陣發性,自眼瞼開始向下發展至面部其他部位,不累及對側面部,不伴耳鳴,無聽力、視力下降,無發作性頭暈及走路不穩,面部感覺無障礙,無飲水嗆咳及聲音嘶啞。醫方根據其病史及相關檢查,入院初步診斷:左面肌痙攣。該診斷成立,依據客觀,診療行為無明顯不當。

3.審閱本案病歷材料,醫方根據患者的病情以及臨床檢查結果,考慮患者既往保守治療無效,故為病人采取‘左面神經根顯微血管減壓術’,患者有手術適應癥,醫方的麻醉方式選擇恰當,該診療行為符合規范。

4.關于面肌痙攣及相關治療方法和并發癥的分析

《臨床診療指南-神經外科學分冊》(2012年版)[診斷](一)臨床表現為一側面部肌肉快速頻繁,多始于一側眼輪匝肌,逐漸擴展至其他面肌。抽搐的程度輕重不等,為不自主,陣發性,快速不規律的抽搐。痙攣強度分級0級:無痙攣;1級:外部刺激引起瞬目增多或面肌輕度顫動;2級:眼瞼面肌自發輕微顫動,無功能障礙。3級:痙攣明顯,有輕微功能障礙;4級:嚴重痙攣和功能障礙。(二)…(三)…(四)輔助檢查1.應進行CT和(或)MRI檢查,以明確病因,除外因小腦腦橋角腫瘤或其他疾患引起的繼發性面肌痙攣。2.肌電圖檢查:可明確肌肉痙攣的范圍及部位。(五)…(六)手術方法,行顯微血管減壓術是針對病因的一種治療方法,能保留或改善面神經功能,治愈率高。并發癥主要包括聽力下降,面癱,極少數產生顱內出血,感染和傷口腦脊液漏等。(一)適應癥適用于癥狀較重的面肌痙攣病人。(二)禁忌癥:1.病人高齡。全身重要器官(心、肝、腎等)嚴重損害,糖尿病病人。2.凝血機制障礙或有出血傾向者。

《顯微血管減壓術治療面肌痙攣臨床操作規范》(北京協和醫院神經外科)記載:[適應癥]:1.面肌痙攣診斷明確;2.藥物或其他治療無效;3.病人一般情況好,心、肺、肝、腎功能代償良好,可以耐受手術;4.排除腫瘤引起的繼發面肌痙攣者;5.與患者進行充分的溝通,以良好的心態接受手術者。[禁忌癥]1.高齡,心、肺、肝、腎等重要器官有嚴重疾病應謹慎考慮。2.多次MVD手術失敗者。[術前準備]1.手術前行頭顱CT或MRI掃描,以及顯示未能發現的腫瘤,脫髓鞘病變和動靜脈畸形。2.術前進行3D-MRA檢查面神經與周圍血管關系。3.其他同一般常規開顱術。[操作方法及程序]:1.全身麻醉,側臥位,患側向上,頭向對側旋轉10度并前屈,硬腦膜十字切開。3.顯微鏡下顯露后組顱神經。松解后組顱神經傷的蛛網膜,再解剖橋腦前池的蛛網膜,從下向上顯露面神經根及橋腦前房。4.仔細辨認和確定責任血管,發現動脈袢或異常血管壓迫后,將Tellon棉放置在責任血管與腦干之間。5.徹底止血后縫合硬膜,常規關顱。[注意事項]1.需要注意顯露面神經,尤其是神經根進入腦干處。2.仔細辨認責任血管,這是手術成功的關鍵。3.減壓材料的放置和數量應恰當,不要因材料的植入形成新的壓迫。[手術后并發癥]1.手術后顱內出血,腦水腫,嚴重時導致死亡。2.大腦上動脈,小腦前下動脈,小腦后下動脈或基底動脈損傷,導致腦干梗死。3.后組顱神經引起聲嘶,飲水嗆咳和吞咽困難。4.面癱,聽力下降。5.腦脊液漏,感染。

審閱病歷材料,醫方存在未盡謹慎的注意義務,術前缺乏充分的準備,對被鑒定人甲醫院面肌痙攣術前檢查措施不完善,包括電生理評估及影像學評估。

5.根據《神經病學》記載,‘急性缺血性腦卒中高血壓的調控應遵循個體化、謹慎、適度原則。在發病24小時內,為改善缺血腦組織的灌注,維持較高的血壓非常重要,通常只有當收縮壓大于200mmHg或舒張壓大于110mmHg時,才需要降低血壓。由于大部分患者在發病數小時內出現自發性的血壓顯著下降,其血壓增高也可能是因為精神緊張等因素所致,此時給予降壓藥治療尤其要謹慎’。本案病歷顯示,術后第一天(10月11日)患者出現飲水嗆咳、吞咽困難,血壓156/106mmHg,醫方給予硝苯地平緩釋片降血壓。在患者術后出現相應癥狀后24小時內給予降壓藥物降低腦血流灌注,不排除加重患者的病情,醫方的醫療行為存在過錯。

6.根據本案病歷資料顯示,患者于術后第一天(10月11日)出現傷口疼痛、惡心嘔吐,飲水嗆咳、吞咽困難,術后第二天出現飲水嗆咳、進水困難,術后第三天(10月13日)停用止血藥物,醫囑顯示醫方給予去痛片兩片。于10月15日患者出現右側偏身感覺減退,才于10月16日請神經科會診,進行了查體及相關處置。以上過程顯示醫方沒有重視患者病情的發生和發展,延誤了患者疾病的及時診斷及治療,醫療行為存在過錯。

7.關于格林-巴利綜合癥的評價

格林-巴利綜合癥又稱急性感染性多發性神經病或急性炎性脫髓鞘性多發神經炎,即吉蘭-巴雷綜合征。主要損害多數脊神經根和周圍神經,也常累及腦神經。病理改變是周圍神經組織中小血管周圍淋巴細胞浸潤以及神經纖維的脫髓鞘,嚴重病例可出現繼發軸突變性。病因尚未充分闡明。目前認為本病是一種自身免疫性疾病,由于病原體的某些組分與周圍神經髓鞘的某些組分相似,機體免疫系統發生錯誤識別,產生自身免疫性T細胞和自身抗體,并針對周圍神經組分發生免疫答應,引起周圍神經髓鞘脫失。其表現為(1)運動障礙:四肢和軀干肌癱是本病的最主要癥狀。一般從下肢開始,逐漸波及軀干肌、雙上肢和顱神經,可從一側到另一側。通常在1-2周內病情發展至高峰。癱瘓一般近端較遠端重,肌張力低下。如呼吸、吞咽和發聲受累時,可引起自主呼吸麻痹、吞咽和發音困難而危及生命。(2)感覺障礙:一般較輕,多從四肢末端的麻木、針刺感開始。也可有感覺減退、消失或過敏。(3)反射障礙:四肢腱反射多是對稱性減弱或消失,腹壁、提睪反射多正常。少數患者可因椎體束受累而出現病理反射征。(4)植物神經功能障礙:初期或恢復期常有多汗、汗臭味較濃。部分患者可出現血壓不穩、心動過速和心電圖異常等。(5)顱神經癥狀:半數患者有顱神經損害,以舌、咽、迷走神經和一側或兩側面神經的外周癱瘓多件。其次為動眼、滑車、外展神經。偶見視神經乳頭水腫,可能為視神經本身炎癥改變或腦水腫所致,也可能和腦脊液蛋白的顯著增高,阻塞了蛛網膜絨毛、影響腦脊液吸收有關。大多數病人腦脊液蛋白增高而細胞數正?;蚪咏?,稱為蛋白-細胞分離,此現象為本病的特征。肌電圖檢查可見:發病早期可能僅有F波或H波反射延遲或消失。神經傳導速度減慢,遠端潛伏期延長,動作電位波幅正?;蛳陆?。本病可發生于任何年齡,男女發病率相似。多數患者起病前1-3周有呼吸道或胃腸道感染的癥狀。

被鑒定人甲術后十天出現四肢肌力異常,術后20天請神經內科會診,依據患者肌電圖和腰穿結果,明確診斷為格林-巴利綜合征?;颊咝g后第十天,10月20日突然出現四肢肌力下降,神經內科會診建議查肌電圖、腰穿進一步明確有無周圍神經病變。醫方直到10月29日始進行了腰穿。10月31日始進行了肌電圖的檢查。11月1日請神經內科會診明確診斷為格林-巴利綜合征,建議行丙球0.4g/kg/天,連續應用5天,進行沖擊療法。醫方在11月5日才給予了IgG治療。以上過程反映醫方在患者出現肌力變化時未及時安排腰穿和肌電圖檢查,延誤了患者的診斷和治療,醫方的醫療行為存在過錯。

8.根據本案病歷材料顯示,被鑒定人甲的損害后果是醫方對甲醫院術后所患疾?。òǜ窳?巴利綜合征)延誤診斷及治療,以至于患者留有殘疾,生活自理受限。

(三)關于甲醫院在對被鑒定人甲診療過程中存在的醫療過錯行為與其損害后果因果關系、責任程度的分析:

1.甲醫院在對被鑒定人甲診療過程中存在以下醫療過錯行為:

(1)病歷書寫存在不規范之處。

(2)未盡謹慎的注意義務,術前卻反充分的準備,對被鑒定人甲面肌痙攣術前檢查措施不完善,包括電生理評估及影像學評估。

(3)在患者術后出現相應癥狀后24小時內給予降壓藥物降低腦血流灌注,不排除加重患者的病情。

(4)醫方未盡到高度謹慎的注意義務,沒有重視患者術后病情的發生和發展,延誤了患者疾病的及時診斷及治療。

(5)在患者出現肌力變化時未及時行腰穿和肌電圖檢查,延誤了患者的診斷和治療。

2.醫方上述診療過錯行為中的第(1)項于被鑒定人甲的損害后果之間不存在必然的因果關系;醫方上述診療過錯行為中的第(2)項、第(3)項、第(4)項、第(5)項與被鑒定人甲病情復雜,所患疾病有一定的自身因素,結合本案法醫學參與度的理論評定為醫方負同等責任。本次鑒定主要是依據法院送鑒病歷材料,客觀上受到檢材局限性的影響,且為事后回顧性方法為主。故上述因果關系分析僅是從臨床醫學、法醫學角度出發的學術觀點,是一種或然性鑒定意見。參與度的確定尚需要醫患雙方通過舉證、質證經法庭審理后最終確定。

(四)甲的傷殘等級評定:

被鑒定人甲所患疾病,經相關治療,目前情況基本穩定,結合我所檢查情況,依據《人體損傷致殘程度鑒定標準(2011年修訂稿)》之第2.4.1條規定,被鑒定人甲的傷殘程度屬四級。

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